書式11 整理番号 年度第 号
区分
□治験 □製造販売後臨床試験
□医薬品 □医療機器 当 院 で 付 し た 整 理 番 号 を 記 載
してください。該当する区分を チェック指定ください。
西 暦 年 月 日
治 験 実 施 状 況 報 告 書
実 施 医 療 機 関 の 長
国 立 大 学 法 人 宮 崎 大 学 医 学 部 附 属 病 院 病 院 長 殿
治 験 責 任 医 師
○ ○ ○ ○
下 記 の 治 験 に お け る 実 施 状 況 を 以 下 の と お り 報 告 い た し ま す 。 記
治 験 依 頼 者 被 験 薬 の 化 学 名
又 は 識 別 記 号
治験実施計画書番号
治 験 課 題 名
実 績
同 意 取 得 例 数 ： 例
実 施 例 数 ： 例 （ う ち 、 完 了 例 数 例 、 中 止 例 数 ： 例 ）
（ 西 暦 年 月 日 現 在 ） 治 験 の 期 間 西 暦 年 月 日 ～ 西 暦 年 月 日
治 験 実 施 状 況
安 全 性
GCP遵 守 状 況
そ の 他 （ 中 止 例 の 中 止 理 由 な ど ）
治 験 実 施 計 画 書 に 記 載 さ れ た 治 験 期 間 を 記 載 し て く だ さ
手 書 き で 記 入
印 不 要
注）（長≠責）：本書式は治験責任医師が作成し、実施医療機関の長に提出する。
（長＝責）：本書式は実施医療機関の長（治験責任医師）が作成する。この場合、治験責任医師欄及び実施医療 機関の長欄ともに記載する。
